AUTOPSIA – STANDARD SPECIFICI
MORTE DA TRAUMATISMI CONTUSIVI
A cura del gruppo di studio nominato dal GIPF
In questo protocollo viene riportato lo standard proposto per l’esame post mortem in caso di traumi contusivi.
Le indicazioni specifiche riportate vanno ad integrare lo standard generico e quello specifico indicato per l’autopsia in caso di morte improvvisa, presumibilmente naturale, nell’adulto.
I) PREMESSE
II) DATO STORICO-CLINICO
a) Dati circostanziali:
b) Dati anamnestici:
– patologie preesistenti idonee a simulare o aggravare le contusioni (es. discoagulopatie)
– notizie relative all’eventuale intervento di personale sanitario nel periodo peri-mortem e su
spostamenti, trasporto, trattamenti medici di emergenza (rianimazione cardio-polmonare), o altre attività, idonee a determinare artefatti.
Descrizione dei rilievi effettuati in sede di sopralluogo dal medico-legale incaricato dell’ autopsia:
la presenza del medico-legale è indispensabile anche per evidenziare e documentare la distribuzione di tracce, colature e/o spruzzi ematici sul corpo e nell’ ambiente (bloodstain pattern), rilevare e preservare altre tracce o reperti importanti, valutare la compatibilità di oggetti con le lesioni, assicurarsi che le fotografie del corpo siano eseguite in modo corretto, accertarsi che il corpo sia prelevato e trasportato in modo appropriato assicurando adeguata protezione del corpo o di distretti corporei importanti per successive indagini.
III) CONDIZIONI DEL CORPO, INDUMENTI, OGGETTI PERSONALI, ALTRO
a) Esame e annotazione delle condizioni del cadavere prima della autopsia.
b) Esame e descrizione degli indumenti e oggetti presenti sul cadavere:
– indumenti: descrivere soluzioni di continuo(lacerazioni-strappi), aspetto e distribuzione di
imbrattamenti ematici, impronte e immagini figurate; presenza di sangue o altro materiale sulle
scarpe (suole).
IV) IDENTIFICAZIONE
V) ESAME ESTERNO
Descrizione e documentazione di tutti i dati rilevanti, evidenti all’esame della superficie corporea.
a) Caratteri fisici generali
b) Fenomeni post-mortali
c) Esiti di interventi sanitari
– considerare in particolare tutti gli interventi di emergenza idonei a determinare lesioni contusive
delle labbra e della cavità orale, delle pareti toraciche (fratture dello sterno e/o delle coste) e dei
visceri addominali (lacerazioni epatiche).
d) Lesioni e processi patologici
– descrivere l’aspetto generale del corpo (ev. atteggiamenti anomali dei vari segmenti corporei) e quindi effettuare l’esame procedendo sistematicamente nella descrizione dall’alto verso il basso, da sinistra verso destra e dalla superficie anteriore alla posteriore, esaminando nell’ordine Testa, Collo, Tronco, Arti superiori e Arti inferiori;
– esaminare il cuoio capelluto, se necessario previa tricotomia;
– esaminare il condotto uditivo esterno(e la membrana del timpano), il naso, la cavità orale(superficie interna del labbro), la lingua (sangue, lesioni, corpi estranei), i denti ;
– esaminare i cavi ascellari, i genitali esterni, il perineo e l’ano (lesioni, processi patologici).
– descrivere e documentare fotograficamente la sede ed i caratteri di impronte, imbrattamenti e colature ematiche e/o di altre tracce biologiche e qualsiasi altro elemento rilevante prima di spostare il corpo;
– descrivere separatamente in dettaglio e fotografare qualsiasi lesione traumatica o aspetto patologico; di ogni lesione si descrivono: sede (in riferimento alle regioni anatomiche e rilevando la distanza da punti di repere fissi -vertice o pianta dei piedi e linea mediana del corpo- in modo da inserirle in un sistema di coordinate cartesiane); forma (rilevando eventuali aspetti figurati);
dimensioni (lunghezza, larghezza, diametro, profondità); direzione (verticale, orizzontale,
obliqua – rispetto al piano sagittale); caratteri:
– escoriazioni(forma-aspetti figurati-, colorito, presenza o meno di crosta, sede e angolo di
apertura dei lembetti epidermici);
– ecchimosi(forma, colorito, aspetti particolari riferibili a impronte di oggetti e strumenti,
ecchimosi figurate, o all’azione delle dita, dei denti, ecc.);
– ferite lacero-contuse(schiacciamento, irregolarità, scollamento e retrazione dei margini,
presenza di lacinie e ponti di tessuto);
– fratture esposte( aspetto dei monconi di frattura);
– fratture e lussazioni(evidenti alla ispezione –deformazione – e/o alla palpazione e alla
mobilizzazione passiva della regione anatomica interessata);
– lesioni da difesa(o da offesa) alle mani e agli avambracci.
– Descrivere in dettaglio e fotografare in modo appropriato le lesioni figurate (impronte di oggetti e strumenti,suole,battistrada,ecc.) in maniera da rendere possibili successive comparazioni.
VI) RADIOLOGIA POST-MORTALE
Deve essere effettuata in tutti i casi in cui sia necessario documentare la presenza , la sede, i caratteri e l’epoca di produzione di lesioni fratturative o lussazioni o per escludere processi patologici (particolarmente in casi di maltrattamento-abuso fisico-nell’infanzia).
Nei traumi cranio-encefalici prendere in considerazione la TC al fine della rappresentazione – ed eventualmente della ricostruzione – 3D delle lesioni.
VII) SEZIONE CADAVERICA ed ESAME INTERNO
Testa: esaminare e sezionare per strati il cuoio capelluto,il neurocranio,le meningi e l’encefalo in modo da evidenziare e documentare i rapporti tra le lesioni dalla superficie in profondità.
Ribaltati i lembi del cuoio capelluto, correlare ogni emorragia subgaleale con le lesioni esterne e con le fratture sottostanti (asportare il periostio).
Le fratture craniche devono essere descritte analiticamente per quanto concerne il loro decorso anatomico ed il loro spessore, riportate in schemi anatomici e documentate fotograficamente. L’esame
delle fratture della volta sarà completato con l’esame del tavolato interno dopo asportazione della calotta (può risultare utile l’esame in transilluminazione).
Le emorragie intracraniche (extradurali, subdurali e subaracnoidee) devono essere descritte in modo che se ne possa valutare la estensione (quantità di sangue se misurabile) e l’epoca di produzione.
Ogni contusione ( superficiale o profonda, da colpo o contraccolpo, primitiva o secondaria), lacerazione o lesione penetrante ed ogni patologia preesistente dell’encefalo deve essere descritta e documentata.
Rilevare e descrivere eventuali ernie cerebrali o aspetti riferibili a danno assonale diffuso (emorragie focali o microemorragie in una o più delle seguenti sedi: corpo calloso, setto pellucido, fornice, tela corioidea, aree paraventricolari, aree ippocampali) .
In base alle condizioni del parenchima encefalico ed alle necessità dettate dal quadro patologico e dalle successive indagini microscopiche l’encefalo può essere sezionato a fresco o dopo fissazione.In entrambi i casi la tecnica impiegata per la sezione deve essere riportata.
Asportare la dura che riveste la base cranica per evidenziare rime di frattura.
Fratture della mandibola, mascella, zigomi e arcata zigomatica possono essere documentate mediante etensione delle dissezioni del collo o del cuoio capelluto (o con l’ esame radiografico)
Collo-Torace-Addome
Tutte le lesioni interne devono essere correlate con quelle riscontrate sulla superficie cutanea.
Dopo il taglio iniziale, nel corso della dissezione dei tessuti molli evidenziare e documentare lesioni contusive nel contesto dei piani sottocutanei e muscolari e fratture sternali e/o costali sulle superfici antero-laterali del torace ( descrivere le coste interessate e la sede sulla guida delle classiche linee verticali della topografia toracica)
Dopo l’apertura dell’addome e dopo asportazione del piastrone sternale, le cavità devono essere ispezionate,descrivendo e documentando la presenza di sangue o altri liquidi (colore, volume, sede, origine).
Deve essere rilevata e documentata la presenza e la distribuzione delle lesioni all’esame degli organi in situ. La dimostrazione (e documentazione) della assenza di lesioni può essere importante quanto la dimostrazione di lesioni evidenti o occulte.
Eseguire sempre la dissezione, l’asportazione e l’esame degli organi del collo: esaminare le carotidi (lacerazioni intimali, dissezione della media,rottura della parete). Valutare l’integrità o meno della colonna cervicale.
Dopo aver documentato le lesioni degli organi e delle strutture adiacenti,si procede all’esame dei singoli organi secondo la procedura standard (peso,esame esterno,sezione) avendo particolare riguardo per:
Sistema cardiovascolare (pericardio:lacerazioni; cuore: contusioni, rottura immediata o tardiva; aorta: rottura, lacerazioni intimali).
Sistema respiratorio (polmoni: contusioni superficiali e profonde, lacerazioni del parenchima, lesioni della trachea e dei bronchi).
Diaframma: rottura delle cupole; disinserzione freno-costale.
Sistema gastrointestinale (fegato: ematomi subcapsulari, lacerazioni capsulari, transcapsulari e subcapsulari-valutare l’estensione nel parenchima-,avulsione di frammenti, strappamento di ligamenti,ecc.; stomaco e intestino: ecchimosi ed ematomi sottosierosi e intraparietali, rottura; lacerazioni ed emorragie mesenteriche).
Milza: ematomi sottocapsulari,lacerazioni capsulari e parenchimali, ematomi centrali, frantumazione,ecc.
Altri organi: pancreas(lacerazioni); reni (contusioni, lacerazioni); vescica (rottura intra o extraperitoneale); utero gravido (rottura, distacco di placenta, lesioni del feto).
Retroperitoneo: emorragia -misurare l’estensione in rapporto a punti di riferimento anatomici .
Dopo asportazione degli organi si procede all’esame delle pareti interne delle cavità toracica ed addominale rilevando la presenza di lesioni contusive, descrivendone i caratteri e la correlazione con le lesioni cutanee anche mediante l’ausilio di sezioni localizzate o di dissezione a strati della parete.
Clavicole, coste, vertebre e bacino devono essere esaminati ed ogni lesione fratturativa deve essere esattamente localizzata, descritta e documentata mediante fotografie. Rilevare e, se necessario documentare fotograficamente,la vitalità o meno delle lesioni fratturative.
Speciali procedure possono essere richieste se necessarie per l’esame della colonna vertebrale ed in particolare del tratto cervicale(lesioni mieliche e lesioni delle arterie vertebrali).
La dissezione a strati della parete del dorso, dei lombi e delle cosce è indicata in caso di child abuse ma nella maggior parte dei traumi contusivi è opportuna l’esposizione dei tessuti molli e della muscolatura della parte posteriore del corpo.
La valutazione (ad es. della estensione in profondità) di contusioni cutanee o sottocutanee può rendere necessaria l’incisione del tegumento nelle regioni corporee interessate.
La dissezione degli arti fino al piano osseo può essere necessaria per esaminare lesioni fratturative, che devono essere esattamente localizzate, descritte e documentate mediante fotografie, o per evidenziare lesioni vascolari e/o muscolari (in particolare nelle morti ritardate: lesioni delle pareti e trombosi venose;
necrosi muscolare nella crush syndrome)
VIII) DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA e SCHEMI CORPOREI
– fotografare dal generale al particolare (fino alla macrofotografia se necessaria), con mezzi di registrazione di elevata qualità, tutte le lesioni contusive evidenziate sia all’esame esterno che nelle varie fasi della dissezione, all’apertura delle cavità ed all’esame dei singoli organi e delle strutture ossee;
– numerare ed evidenziare con idonei riferimenti metrici i particolari rilevanti;
– se necessario eseguire fotografie (o video-osservazione) all’infrarosso per evidenziare ecchimosi e lesioni figurate.
– fotografare le lesioni figurate anche con pellicola bianco-nera ad elevato contrasto, ai fini di un possibile confronto.
IX) CAMPIONI per l’ISTOLOGIA
– Prelievi di campioni dei vari organi e tessuti a livello delle lesioni possono essere necessari per
valutazioni particolari (vitalità, datazione, ecc.) anche con tecniche immunoistochimiche;
– prelevare campioni di encefalo idonei per determinare il danno assonale (corpo calloso, aree
paraventricolari, ippocampo,tronco cerebrale);
– prelevare campioni di encefalo, polmoni e reni idonei per eventuali colorazioni per i grassi (embolia adiposa).
X) CAMPIONI per altri ESAMI di LABORATORIO
– Tossicologia per indagini appropriate (es. alcool, droghe d’abuso)
– Campioni di cute e tessuti a livello delle lesioni, idonei per la ricerca di tracce riferibili al mezzo utilizzato ( es.tracce di vernice, frammenti metallici, di vetro, ecc.)
XI) SINTESI delle LESIONI e dei REPERTI e/o DIAGNOSI ANATOMO-PATOLOGICA
Riassunto delle principali lesioni esterne ed interne obiettivate nel corso dell’autopsia.
XII) CAUSA di MORTE
In questa sezione il patologo determina la causa di morte secondo le indicazione dell’ICD-10 attraverso le necessarie correlazioni con i dati circostanziali e clinici e con i dati di laboratorio (istologici, tossicologici, ecc.) i cui risultati andranno allegati al verbale finale.
XIII) VALUTAZIONE E CONCLUSIONI
Questa sezione comprende le motivazioni alla diagnosi formulata ed eventuali risposte motivate ad altri quesiti ( epoca di morte, modalità dell’evento, strumenti o oggetti utilizzati o compatibilità delle lesioni con determinati strumenti, durata della sopravvivenza, ecc.).